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大学生医保、住院、保险、理赔指南

发布:佚名     发布时间:2013/5/10     点击次数:

华中农业大学在校大学生基本医疗保险政策解答:校医保办
http://yjs.hzau.edu.cn/szjy/sz8/201310/t20131021_33537.htm



华 中 农 业 大 学 文 件

校发[2010]195

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关于印发《华中农业大学大学生城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知

校属有关单位:

现将《华中农业大学大学生城镇居民基本医疗保险实施办法》印发给你们,请遵照执行。

                                 华中农业大学

                           二○一○年十一月二十九日

华中农业大学大学生城镇居民基本医疗保险实施办法

为了切实保障我校大学生的基本医疗,维护大学生的合法权益,根据党中央、国务院医疗改革的总体部署,依照《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发[2008]119号)、《湖北省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》(鄂政办发[2009]21号文)、《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》(武政规[2009]10号)等文件精神,结合我校实际,特制订我校大学生城镇居民基本医疗保险实施办法。

第一章 保障对象和时限

第一条  本办法适用对象为我校参加大学生城镇居民基本医疗保险(以下简称“大学生医保”)的全日制普通高等教育本科生与研究生。

第二条  大学生的参(续)保缴费时间为每年的91日至1015日,由学校统一办理参(续)保登记和保费代缴手续。大学生医保的结算年度为每年的91日至次年的831日。大学生在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,可在缴费所属结算年度内享受大学生医保待遇。

第三条  大学生医保费由学校代收、代缴,缴费标准为20元∕人•年。

第四条  参保大学生因病休学,可继续享受完当年度的医疗保险待遇,次年保留学籍期间,可继续参保并享受相应待遇;注销学籍的,自注销学籍之日起停止享受大学生医保待遇,当年缴纳的大学生医保费不予退回。

第二章 保障待遇

第五条  大学生医保待遇分为大学生住院、门诊重症疾病(大病)和普通门诊医疗。其中,大学生住院和门诊重症疾病(大病)的医疗费用由武汉市医保基金支付,普通门诊医疗费用按《华中农业大学公费医疗管理办法》支付。

第六条  有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:

1.在国外或者港、澳、台地区治疗的;

2.自杀、自残的(精神病除外);

3.因违法犯罪行为所致伤病的;

4.交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分;

5.按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用;

6.未经校医院同意转诊的门诊费用(校外发生的急诊、抢救除外)。

第三章 就医管理和费用结算

第七条  普通门诊就医由学校统筹管理,我校大学生医保门诊定点医院为华中农业大学医院。参保大学生凭公费医疗病历到校医院挂号就诊,所发生的门诊医疗费用,按《华中农业大学公费医疗管理办法》支付。

学生因病情需要转诊转院治疗的,由主诊医生提出意见经校医院领导同意后,开具转诊转院证明,到指定的医保定点医院就诊(校外发生的急诊、抢救除外)。外院就诊的医疗费用回校后按照《华中农业大学公费医疗管理办法》的相应规定进行报销。

第八条  门诊重症疾病(大病)就医需大学生本人提供相关疾病的病历,由学校报洪山区社保处批准,在市内选择一所定点医疗机构,凭个人身份证就医。符合医保有关政策规定的医疗费用医保基金支付70%。门诊重症疾病(大病)在一个保险年度内医保基金支付限额具体规定如下:

(一)慢性肾功能不全透析(失代偿期)、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗10万元;

(二)慢性再生障碍性贫血8000元;

(三)高血压III期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)4000元;

(四)慢性重症肝炎、肝硬变4000元;

(五)系统性红斑狼疮2800元;

(六)重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)1600元;

(七)帕金森氏病及帕金森氏综合症1200元。

门诊重症超过限额的医疗费用,凭相关材料,按《华中农业大学公费医疗管理办法》报销。

第九条  大学生住院就医首诊医院为华中农业大学医院,在校医院所发生的住院医疗费用,按《华中农业大学公费医疗管理办法》支付。如需转院治疗,由接诊医生开具转院证明,经校医院领导同意后,方可转外院就诊。在医保定点医院住院时需持本人身份证办理医保手续,其医疗费用按医保报销的相关政策,由医保经办机构负责结算。

第十条  因病情危急在定点医院门诊实施紧急抢救后转住院治疗的大学生,紧急抢救费用并入住院医疗费用结算;因病情危急在非定点医疗机构或转院定点医疗机构紧急抢救所发生的费用,学校在大学生入院的7日内向所属社保处登记备案,医保基金启动支付有关医疗费用。

第十一条  因病情需要转往城镇基本医疗保险转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗的,须经本市三级首选定点医疗机构同意,按照规定办理转诊手续,并报社保经办机构核准,出院后学生提供相关医疗资料,由学校到所属区社保处办理报销手续。

第十二条  在异地急诊抢救住院,或实习、寒暑假、休学等不在学校期间因病住院,出院后学生提供相关医疗资料,由学校到所属区社保处办理报销手续。

第十三条  定点医院以武汉市“医保”定点医疗机构的指定范围为准(详见武汉市“医保”网)。

第四章 管理机构及职责

第十四条  学校成立在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组,组长由分管学生工作的校领导和分管校医院的校领导担任,副组长由研究生处(部)、学生工作部(处)主要负责人担任,组员由学校办公室、纪委监察处、宣传部、校团委、人事处、教务处、计财处、校医院等单位的主要责任人组成,领导小组下设办公室,办公室设在校医院。

第十五条  学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组负责制定和修订学校大学生医保的实施方案,启动、管理和督办各操作程序,确保我校大学生医保工作正常运行。

第十六条  学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室负责协调和督办各项工作的落实。学生工作部(处)、教务处和研究生处(部)负责学生的学籍确认(入学、休学、退学、转学及毕业离校),并做好大学生参加大学生医保的宣传、发动工作及学生入学须知相关内容的拟定。

第十七条  计财处负责按照物价部门批准的收费标准收取大学生医保费用,向学生提供相关收费票据,并监管学校大学生医保经费的使用。

第十八条  校医院按照地方医保部门的要求,建立和维护大学生医保管理体系,负责大学生普通门诊医疗、公共卫生服务管理及院外转诊管理,负责大学生普通门诊日常医疗费用的报销工作,负责与地方医保部门的联系及办理相关报销手续等工作,负责学校学生病历管理、使用及其它相关管理的文件制订,并行文执行。

附则

第十九条  鼓励大学生在参加城镇居民基本医疗保险的基础上,按自愿原则,通过参加商业医疗保险等多种途径提高医疗保障水平。

第二十条  以上规定未涉及的内容按武汉市城镇居民基本医疗保险相关文件执行。

第二十一条  本办法自印发之日起生效。

第二十二条  相关政策由学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室负责解释。

主题词:大学生 城镇居民 医疗保险 办法

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 华中农业大学学校办公室                     20101213日印发

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华中农业大学在校大学生基本医疗保险政策问答

1、我校大学生基本医疗保险的保障对象是哪些?

  我校大学生基本医疗保险的保障对象为在我校接受普通高等学历教育并参加大学生城镇基本医疗保险的全日制本科生与研究生。

2、大学生医疗保险待遇期是怎么规定的?医保资金如何筹集?个人如何缴纳?

  大学生医疗保险待遇期按保险年度计算。具体时间为每年的91日起至次年831日止。大学生医保资金通过个人缴费和政府补助共同筹集,大学生医保个人缴费标准为每人每年缴纳20元。大学生个人缴纳的居民医保费由学校负责代收,代缴。

3、大学生基本医疗保险待遇如何?

  大学生医疗待遇分为大学生住院医疗、门诊治疗部分重症疾病(慢病)和普通门诊医疗。其中大学生住院和门诊重症疾病(慢病)的医疗费用由武汉市医保基金支付,普通门诊医疗费用按《华中农业大学公费医疗管理办法》由学校公费医疗基金支付。

4、在一个保险待遇期内,医保基金可支付医疗费用的最高限额是多少?

  在一个保险年度内,医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用最高限额为10万元。

5、大学生怎样就医?费用如何结算?

  (1)普通门诊就医由学校统筹管理,我校大学生医保门诊定点医院为华中农业大学医院。学生凭公费医疗病历到校医院挂号就诊,所发生的门诊医疗费用,按《华中农业大学公费医疗管理办法》支付。学生因病情需要转诊转院治疗的,由主诊医生提出意见经医院领导同意后,开具转诊转院证明,方可到指定的定点医院就诊(急诊抢救除外)。外院就诊的医疗费先由个人垫付,回校后在规定时间内按相应规定到校医院进行报销。

  (2)住院就医首诊医院为华中农业大学医院,在校医院所发生的住院医疗费用,按《华中农业大学公费医疗管理办法》支付。如需转诊转院治疗,由主诊医生提出意见经医院领导同意后,开具转诊转院证明,并由校医院指定一家“医保”定点医院。在“医保”定点医院住院就诊时需持本人身份证就医。个人支付住院起付金、自费项目(完全和部分的)的费用,属于医保基金支付的部分,由社保经办机构负责结算。

  注:对已经进入医保结算系统的“医保”定点医院,学生可在出院时直接享受医保报销;对还未进入医保结算系统的“医保”定点医院,学生出院时由个人用现金垫付,后由社保经办机构负责结算。对入校购买了商业保险的同学,入院后请于第一时间拨打商业保险报险电话报险。09级同学拨打071138700000608级(包括部分05级)同学拨打071195518

  (3)门诊治疗部分重症疾病,应持本人身份证和门诊重症专用病历到指定的定点医疗机构就诊。

6、大学生突发急病在非定点医院和定点转诊医院发生了门诊紧急抢救如何申报?

  大学生因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院和在转院定点医疗机构住院的,学校须在大学生入院的7日内,到所属社保处登记备案。未按规定登记备案的,医保基金不予支付有关医疗费用。

7、门诊紧急抢救转住院的费用如何结算?

  (1)大学生因危、急等情况在定点医疗机构门诊实施紧急抢救后转住院治疗的,紧急抢救费用并入住院医疗费用结算。

  (2)大学生在非定点医疗机构和转院定点医疗机构紧急抢救所发生的费用,先由个人用现金垫付。

  (3)紧急抢救未办理住院手续的,由学校普通门诊费用报销。

8、大学生如何申请办理门诊重症手续?

  大学生需办理门诊治疗部分重症(慢性)疾病(以下简称门诊重症)手续的,由学校持该学生近期在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料,到所属社保处办理门诊重症申报手续。社保处指定定点医疗机构为大学生进行病情鉴定。对符合办理条件的,社保处根据本人意愿,就近为其指定一所定点医疗机构进行治疗,同时发放门诊重症专用病历。

9、参保大学生在寒暑假、休学、实习期间,异地发生的医疗费用如何申报?

  寒暑假、休学、实习期间在异地发生的住院医疗费用,由高校开具相关情况的证明,携带该学生的相关医疗资料,于每月1日到10日到所属区社保处办理报销手续。

10、个人用现金垫付的医疗费用如何报销?

  经批准转院、异地就医等发生个人垫付医疗费用的,在治疗结束的90日内,由学校持出院小结、医疗费用汇总清单、身份证(复印件)、住院病历首页、长期和临时医嘱(使用体内置换材料或置换人工器官的,需提交发票复印件)、住院费用收据以及相关证明等资料,在每月1日至10日到所属区社保处办理报销手续。

  注:证明材料包括寒暑假、休学、实习期间证明;异地住院医院的等级证明等。

11、哪些医疗费用医保基金不予支付?

  (1)在国外,境外治疗的;

  (2)自杀、自残的(精神病除外);

  (3)因违法犯罪行为所致伤病的;

  (4)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的。

12、武汉市医保定点医院有哪些?

  详见武汉市劳动保障服务网(武汉金保网),或武汉市政府门户网站。



一.院外就医流程

1)学生首诊医院为华农校医院。在院内、院外发生的门诊费用按公费医疗政策报销。社保及商保只报销住院和大病门诊部分。因各种原因需转上级(医保定点医院)医院治疗,校医院的首诊医生会出具转诊单,院领导审核批准后,方能到指定的医院进行诊治。急诊转诊24小时有效,平诊转诊一月内有效。

2)凡已参加医保且到校外武汉市内医保定点医院住院的学生,请直接用身份证办理住院手续(出院结算时可直接享受医保报销)。在武汉市内非医保定点医院就诊者,医疗费用先由个人垫付,出院后再准备相关资料予以人工报销。且务必在24小时(重点)内拨打报案电话:07—08级同学拨打95518.   09级同学拨打95500,保单号为AWUHA68C6111B000005D  10级同学拨打4006695518.  11级、 12级同学拨打95518. 报案电话打不通时可在学校医保办备案。

3)住院结束后,请准备相关材料再进行补充医疗保险及公医报销。(所需材料见第四条)  

4)当出现部分重症(慢性)疾病时,可办理门诊重症病历,凭病历和校医院的转诊单直接在指定的医院进行门诊治疗,可享受符合规定的医疗费用70%的医保基金。部分重症:慢性肾功能不全透析(失代偿期)、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗;高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病);慢性重症肝炎、肝硬变;帕金森氏病及帕金森氏综合征;系统性红斑狼疮;慢性再生障碍性贫血。余下部分按公费医疗管理办法执行。

二. 几种特殊情况的就医流程

当学生在寒暑假、休学、实习期间发生疾病需要住院时,必须选择在本人户口所在地或实习单位所在地有等级的公立医院住院治疗。先个人垫付所有医疗费用,在治疗结束90日内带上相关资料到学校医保办办理报销事宜。出院后需准备以下资料:报销医疗保险所需的一整套资料加就诊医院的等级证明;属寒暑假、休学的只能在户口所在地就医(休学者须所在院系出具休学证明)。属实习的只能在实习单位所在地就医(需要实习单位开具的实习证明)。在以上几种情况期间出现门、急诊就医时,就医后所发生的医疗费用按华中农业大学公费医疗管理办法执行。

三.学生住院转院推荐医院

中建三局医院、天佑医院、广州军区武汉总医院、武汉大学人民医院等“医保”定点医院,同时也是公费医疗定点医院。这样可最大限度享受医保及公医政策。

 

 

 

 

四.几种医药费报销所需材料

 

 

1.大学生基本医疗保险报销所需材料

 1)身份证复印件。

 2)住院发票原件(使用体内置换材料或置换人工器官的,需提交购置材料的发票复印件)、住院费用汇总清单原件。

 3)病案首页、长期医嘱单、临时医嘱单、出院小结(出院记录)、手术记录(做手术的需要)等复印件并盖医院公章。

4)在外地就医者需提供外地医院的等级证明,在实习所在地医院就医者除了要提供实习地医院的等级证明外,还要提供实习单位的实习证明。

2.大学生补充医疗保险报销所需材料

1)学生证复印件。

2)身份证复印件。

3)银行卡复印件,并注明开户行名称、本人姓名、联系方式。

4)赔付申请。(姓名、性别、学校、身份证号码、何时、何地、病况、费用、报案号)

5)住院发票、住院费用汇总清单原件或复印件。

6)诊断证明。

7)出院小结(出院记录)

8)二寸照片一张(09级需要)

9)住院病历复印件一套。包括:病案首页、入院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、出院小结(出院记录)、手术记录(做手术的需要)等复印件并盖医院公章。

3.公费医疗报销所需材料

1)住院发票、住院费用汇总清单复印件

2)出院小结(出院记录)

3)学校医院的转诊通知单

4)外院就诊的门诊病历

致谢:感谢校医保办提供上述资料。

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